Formulário Garantia de Atendimento
Dados do Formulario
Beneficiário
Nome do Beneficiário
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Cartão do Beneficiário
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CPF do Beneficiário
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Cidade/Estado
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E-mail
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Telefone
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Solicitação
Tipo de Atendimento
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SELECIONE
CONSULTAS
DEMAIS EXAMES DIAGNÓSTICO
EXAMES LABORATORIAIS
INTERNAÇÕES
QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA/IMUNOTERAPIA
SESSÕES/TERAPIAS
Especialidade
*
SELECIONE
ACUPUNTURA
ALERGIA E IMUNOLOGIA
ANESTESIOLOGIA
ANGIOLOGIA
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO
BIOPSIA
BRONCOLESOFAGOLOGIA
CANCEROLOGIA
CARDIOLOGIA
CIRURGIA CARDIOVASCULAR
CIRURGIA DA CABEÇA E PESCOÇO
CIRURGIA DA MÃO
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
CIRURGIA GERAL
CIRURGIA PEDIATRICA
CIRURGIA PLASTICA
CIRURGIA TORÁCICA
CIRURGIA VASCULAR
CITOPATOLOGIA
CLINICA MÉDICA
COLOPROCTOLOGIA
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
DENTISTA
DERMATOLOGIA
ELETROENCEFALOGRAFIA
ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA PEROAL
EXAMES
FISIATRIA
FISIOTERAPEUTA
FONIATRIA
FONOAUDIOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
GENÉTICA CLINICA
GERIATRIA
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
HANSENOLOGIA
HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
HEMODINAMICA E CARDIO INTERVENCI
HEPATOLOGIA
HOMEOPATIA
HOSPITAL
INFECTOLOGIA
INSTRUMENTADOR CIRURGICO
LABORATORIOS
MASTOLOGIA
MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
MEDICINA DO TRABALHO
MEDICINA DO TRÁFEGO
MEDICINA ESPORTIVA
MEDICINA FISICA E REABILITAÇÃO
MEDICINA INTENSIVA
MEDICINA LEGAL E PERICIA MÉDICA
MEDICINA NUCLEAR
MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL
MEDICO
NEFROLOGIA
NEUROCIRURGIA
NEUROFISIOLOGIA CLINICA
NEUROLOGIA
NEUROLOGIA PEDIATRICA
NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL
NUTROLOGIA
OBSTETRICIA
ODONTOLOGIA
OFTALMOLOGIA
ONCOLOGIA
ONCOLOGIA CLÍNICA
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
PATOLOGIA
PATOLOGIA CLINICA/MEDICA LABORATORIAL
PEDIATRIA
PNEUMOLOGIA
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
PROCTOLOGIA
PSICOLOGIA
PSIQUIATRIA
RADIOLOGIA E DIAGNOSTICO POR IMAGEM
RADIOTERAPIA
REUMATOLOGIA
SEXOLOGIA
TERAPEUTA
TERAPIA OCUPACIONAL
TISIOLOGIA
TOMOGRAFIA
TRANSPORTE
ULTRA-SOM
UROLOGIA
Estado - UF
*
SELECIONE
ACRE
ALAGOAS
AMAPÁ
AMAZONAS
BAHIA
CEARÁ
DISTRITO FEDERAL
ESPÍRITO SANTO
GOIÁS
MARANHÃO
MATO GROSSO
MATO GROSSO DO SUL
MINAS GERAIS
PARÁ
PARAÍBA
PARANÁ
PERNAMBUCO
PIAUÍ
RIO DE JANEIRO
RIO GRANDE DO NORTE
RIO GRANDE DO SUL
RONDÔNIA
RORAIMA
SANTA CATARINA
SÃO PAULO
SERGIPE
TOCANTINS
Cidade
*
SELECIONE
Anexo de Encaminhamento
Outros Anexos
Observações